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专业技术工作实例表4.doc

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附件专业技术工作实例表申报人:魏怡丰科室:外科申报资格:副主任医师申报专业:骨外科【病史】患者王某某女性岁因ldquo青霉素皮试过程中突发过敏性休克分钟rdquo于:被就地抢救。分钟前患者于青霉素皮试过程中向护士诉全身搔痒随即向医生报告发现患者全身斑丘疹部分融合成大片状即初步诊断为荨麻疹口头指示立即予以地塞米松mg静推葡萄糖酸钙静脉推注。注射过程中发现患者全身大汗淋漓精神疲软意识朦胧。【体格检查】查体:神志不清精神疲软无力应答双瞳等大、等圆对光反射存在脉搏次分呼吸次分体温未测血压mmhg两肺呼吸音清晰未闻及干湿性啰音心率次分率齐全身大汗淋漓全身遍布融合成片的斑丘疹四肢活动无殊神经系统未查。初步诊断:青霉素过敏性休克。【抢救治疗过程】立即予以平卧位静脉注射肾上腺素mg。同时吸氧快速滴注复发氯化钠注射液心电监护启动急诊抢救小组。三分钟后血压未见明显上升意识仍朦胧全身仍有大汗脉搏次分呼吸次分氧饱和度心肺听诊无殊。予以另开一条静脉通道继续快速滴注复发氯化钠注射液并再次静脉注射肾上腺素mg。五分钟后患者意识转清能点头应答精神软大汗逐渐减少斑丘疹逐步消退脉搏次分呼吸次分血压mmhg心肺听诊无殊四肢活动无殊神经系统未查。予以复方氯化钠液中再次加入地塞米松针mg缓慢滴注氯化钠注射液中加入奥美拉唑针mg静脉滴注并肌注异丙嗪mg同时转入急诊观察室继续心电监护观察治疗。当天下午患者自觉无任何不适小便自解。查体:脉搏次分呼吸次分血压mmhg神志清精神稍软双瞳等大等圆对光反射存在心肺听诊无殊全身斑丘疹消退。输液完毕后自行要求出院准予出院。【最后诊断】过敏性休克【小结】该患者在青霉素皮试过程中发生过敏性休克病情进展迅速。在本人近二十年的临床工作中首次遇到如此凶险的药物过敏反应让人意想不到。此次抢救成功得益于、休克发生前已开通静脉通道为快速输液、注射肾上腺素提供了很好条件为抢救生命赢得了宝贵的时间、病例发生在白天医院医务人员充足启动急诊抢救小组后医务人员都能快速到达抢救现场共同救治病人。、医院平常严格的医疗管理在实际应用中起到至关重要的作用在发现荨麻疹发生后首先予以地塞米松静脉注射为抢救赢得先机同时护理人员良好的素质在抢救中起到很重要的作用平时长期备而不用的肾上腺素、地塞米松等抢救药品在急需时能迅速被使用真是养兵千日、用兵一时。【本人发挥的作用】本人作为该患者的门诊医生同时也是急诊抢救小组组长组织指挥该次抢救工作发挥的作用是巨大的。、在护士报告患者发生荨麻疹时思想上没有麻痹大意立即前往输液室检查病人同时立即下口头医嘱指示护士先予治疗赢得先机。、发生休克后立即就地抢救指挥得当。虽测血压mmhg内心焦急但在静脉通道开通的情况下并不慌张应用肾上腺素是关键且很快起效。、本人所在是基层卫生院医疗技术力量较市级医院肯定薄弱但医院平时只要严格实行医疗质量管理医务人员具备良好的医疗素质关键时刻转危为安。本人签名:年月日科室审查意见单位意见科主任签名:年月日负责人签名:年月日(盖章)注:填写本人主持危急重症抢救或解决疑难病例或关键、重大技术(科研)问题或处置重大突发公共卫生事件等能够代表本人专业技术水平的实例。填写内容要求准确、具体、详实一般应包括时间、地点、对象、过程、结果及本人所起的作用或贡献字数不少于字。每页填写例共填写例。附件专业技术工作实例表申报人:魏怡丰科室:外科申报资格:副主任医师申报专业:骨外科【病史】患者张某某男性岁因ldquo触电致意识丧失、心跳骤停约分钟rdquo于年月日上午时被送来本院急诊室。患者于分钟前工厂工作时不慎被电击伤当即倒地不醒人事不伴有四肢抽搐不伴有大小便失禁。即被工友送至本院急诊。【体格检查】入院初步查体:神志不清瞳孔散大对光反射迟钝大动脉未及搏动监护仪未见心电图波形。【抢救治疗过程】立即不间断实施CPR同时启动急诊抢救小组予以开通静脉通道、吸氧、心电监护静脉注射肾上腺素针mg、利多卡因针g、阿托品针mg。分钟后评估仍未见自主心率和呼吸恢复继续实施CPR再次静脉注射肾上腺素针mg利多卡因针g。大约分钟后评估:脉搏次分呼吸次分血压mmhg氧饱和度恢复自主心率和呼吸意识转清精神软弱双瞳约*mm对光反射存在双肺听诊呼吸音清晰未闻及干湿性啰音心率次分心律齐。四肢能自主活动神经系统未查心电图提示窦性心动过速。见心肺复苏成功继续予以静脉滴注甘露醇ml。考虑本人所在乡镇卫生院对复苏后的后续救治没有经验后由转入市急救中心继续治疗。【最后诊断】、电击伤、心跳、呼吸骤停【小结】该患者是一名工厂工人涉事工厂离我院约分钟车程。当工友们缺乏院前急救知识时快速转运到最近医疗机构由医院来开展院前急救确是最佳办法。此次抢救成功得益于、医院快速的反应机制能快速启动急诊抢救小组。、接诊医生经验充足能快速判断患者情况即刻实现CPR。、患者相对年轻身体素质较好应该也是抢救成功的基础。、CPR开始后即未中断是复苏成功的保障当时也曾有气管插管考虑因需中断胸外心脏按压而暂未实施仅给予人工呼吸球囊现体会幸而当时暂不予插管。【本人发挥的作用】本人作为该患者的首诊医生同时兼任急诊抢救小组组长组织指挥本次抢救工作发挥的作用是突出的。、基层卫生院碰到病例较少抢救技术相对薄弱但医院和医务人员迅速的反应机制是不可缺少的为抢救生命赢得宝贵的时间。、临危不乱有条不紊的指挥医务人员实施抢救过程中的各种操作技术。、正确有效的CPR操作技术是复苏成功的关键。本人签名:年月日科室审查意见单位意见科主任签名:年月日负责人签名:年月日(盖章)注:填写本人主持危急重症抢救或解决疑难病例或关键、重大技术(科研)问题或处置重大突发公共卫生事件等能够代表本人专业技术水平的实例。填写内容要求准确、具体、详实一般应包括时间、地点、对象、过程、结果及本人所起的作用或贡献字数不少于字。每页填写例共填写例。附件专业技术工作实例表申报人:科室:申报资格:申报专业:【病史】(病例号:)患者黄某某女岁因ldquo无明显诱因下反复纳差个月rdquo去余姚市人民医院内科住院治疗诊断为:胰腺癌Ⅳ期、胃潴留、胆道梗阻、转移性肝癌、肝囊肿、左颈动脉斑块形成。住院时以护胃、护肝、营养支持等对症治疗为主于年月日携带胃肠减压管出院月日转入我院继续治疗。【体格检查】体检:T℃P次分R次分BPmmhg神志清精神软慢性病容消瘦皮肤巩膜轻度黄染锁骨上淋巴结可及大约timescm呼吸平稳情绪稳定心肺听诊无殊腹平软肝肋下gecm触之软无明显压痛中上腹压痛明显未及包块无反跳痛胃肠减压管在位通畅双下肢无浮肿。【实验室与辅助检查】月日生化全套示:ACTuLASTuLGGTuLALPguL【抢救治疗过程】入院后患者病情逐渐加重反复恶心、呕吐皮肤巩膜黄染逐日加深予禁食心电监护、血氧饱和度监测鼻导管吸氧泮托拉唑mg加入ml生理盐水中静滴护胃维生素类及乳剂ml等营养支持治疗按照生化报告补充电解质甘利欣针ml加入ml生理盐水中护肝治疗上腹部癌性疼痛予阶梯止痛治疗。年月日:患者突发意识丧失点头样呼吸呈浅昏迷状态双侧瞳孔*cm对光反应迟钝测血压mmhgHR次分R次分SPO鼻导管吸氧改面罩吸氧医嘱予多巴胺针mg加入ml生理盐水中以ml小时微泵输入升压治疗尼可刹米针g静推兴奋呼吸:患者血压测不出HR次分R次分SPO测不出按呼吸皮囊辅助呼吸并辅以胸外按压予肾上腺素mg立即静推洛贝林mg静推:患者血压测不出SPO测不出HR次分继续胸外按压呼吸皮囊辅助呼吸医嘱予肾上腺素mg立即静推:患者一般情况差家属签字同意放弃进一步抢救。【小结】该患者年老体差因胰腺癌Ⅳ期、胃潴留、胆道梗阻、转移性肝癌等多种疾病转入我院家属的目的只想让患者在最后的日子尽量能舒适并能延长生存时间我院给予对症止痛、护肝、支持治疗在病情恶化时及时采取有效措施挽救患者生命最终因家属放弃而停止抢救。【本人发挥的作用】作为医院抢救小组中的一员在本次救治中我起的作用是:给主诊医生做好抢救协助工作及时下达抢救指令并及时向家属做好沟通工作。本人签名:年月日科室审查意见单位意见科主任签名:年月日负责人签名:年月日(盖章)注:填写本人主持危急重症抢救或解决疑难病例或关键、重大技术(科研)问题或处置重大突发公共卫生事件等能够代表本人专业技术水平的实例。填写内容要求准确、具体、详实一般应包括时间、地点、对象、过程、结果及本人所起的作用或贡献字数不少于字。每页填写例共填写例。附件专业技术工作实例表申报人:科室:申报资格:申报专业:【病史】(病例号:)患者男岁因ldquo反复咳嗽、咳痰、气急十余年再发加重三天rdquo于年月日时入院。患者十余年前无明显诱因下出现咳嗽、咳痰为白色粘痰每遇寒冷天气咳嗽咳痰反复发作每年至少持续mdash个月同时伴气急曾多次在本院住院治疗诊断为ldquo慢性阻塞性肺病rdquo予以输液治疗好转(具体药名不详)天前因受凉后再次出现咳嗽咳痰痰不易咳出伴气急活动后气急加剧伴纳差伴发热体温未测自行口服退热药后热退今又复升无畏寒无胸痛无咯血无心慌无盗汗今来本院就诊门诊拟ldquo慢性阻塞性肺病伴感染rdquo收入住院。患者有高血压病史糖尿病史怕金森病史多年常口服二甲双胍肠溶胶囊Tid,厄贝沙坦胶囊qd控制血压和血糖控制情况可。美多芭片Tid口服治疗帕金森病。否认ldquo心肌炎rdquoldquo肝硬化rdquoldquo慢性肾炎rdquo等其他重大脏器病病史否认ldquo冠心病rdquoldquo慢性病史rdquo否认ldquo肝炎rdquoldquo肺结核rdquo等传染性疾病史。否认手术外伤史否认中毒输血史否认食物药物过敏史。预防接种史不详。【体格检查】T℃R次分P次分BPmmHg神志清精神软口唇无发绀巩膜无黄染全身浅表淋巴结未及肿大颈软气管居中甲状腺未及肿大呼吸稍急促颈静脉无怒张桶状胸肋间隙增宽双侧呼吸运动减弱触觉语颤减弱叩诊过清音两肺呼吸音增粗闻及较多痰鸣音HR:次分律尚齐未闻及病理性杂音。腹软无压痛肝脾肋下未及移动性浊音(mdash)双肾无叩痛双下肢无水肿四肢肌张力略增强肌力三级双巴氏征阴性。【实验室及辅助检查】血常规:WBCtimes^LNLRBCtimes^LHbgLPLTtimes^LCRPmgL空腹葡萄糖mmolL血生化:ALTuLASTuL白蛋白gLAG钾mmolL钠mmolL氯mmolL钙mmolL镁mmolL肌酐mmolL尿素mmolL心电图:窦性心率室性早搏。B超:双肾弥漫性病变右侧输尿管上端结石伴肾盂积水双肾多发结石两侧胸腔积液肝右叶低回声肿块胆囊息肉。肿瘤标志物:CEA,AFP,CA结果提示均正常。尿常规隐血尿白细胞尿蛋白余无殊大便常规正常。【抢救治疗过程】入院后予完善相关检查用ldquo氨苄西林舒巴坦钠针及头孢呋辛针grdquo静滴Bid抗炎治疗同时鼻导管吸氧喘定针平喘厄贝沙坦胶囊降血压二甲双胍胶囊降血糖纠正水电解质混乱等治疗病情未见明显好转。月日上午:患者突发出现意识不清双侧瞳孔cm,对光反射迟钝点头样呼吸次分P次分。立即予洛贝林mg静脉注射尼可刹米g静脉注射肾上腺素针mg静脉注射心率次分R次分给予气囊按压辅助呼吸病情急剧恶化家属放弃进一步治疗自动出院。【最后诊断】慢性阻塞性肺病伴感染高血压病型糖尿病帕金森病低蛋白血症电解质混乱泌尿结石伴积水慢性肾功能不全胸腔积液肝右叶肿块胆囊息肉。【小结】该患者由于多种慢性疾病多年各种器官组织功能严重受损治疗主要是以对症为主缓解病情减轻患者痛苦。本人作为参与该病人抢救工作的医务人员所起的作用是:给主诊医生做好抢救协调工作及时下达各项抢救指令及时向家属做好沟通工作。本人签名:年月日科室审查意见单位意见科主任签名:年月日负责人签名:年月日(盖章)注:填写本人主持危急重症抢救或解决疑难病例或关键、重大技术(科研)问题或处置重大突发公共卫生事件等能够代表本人专业技术水平的实例。填写内容要求准确、具体、详实一般应包括时间、地点、对象、过程、结果及本人所起的作用或贡献字数不少于字。每页填写例共填写例。附件专业技术工作实例表申报人:科室:申报资格:申报专业:【病史】患者石某某男性岁外来务工者因ldquo醉酒后骑车跌伤致头部疼痛、出血半小时rdquo于年月日下午时来院就诊。患者于半小时前因醉酒后骑摩托车不慎跌伤致头部疼痛、出血当时昏迷史不详伴呕吐一次呕出胃内容物不伴有四肢抽搐不伴有大小便失禁。被他人送至本院就诊并诉喝醉酒了导致头部摔破伴有逆行性健忘。【体格检查】入院查体:神志清精神软应答自如双瞳等大等圆约*mm对光反射存在脉搏次分呼吸次分血压mmhg头顶部皮肤见约cm伤口深至骨质颅骨平整未及凹陷外耳道未见流液心肺听诊无殊胸廓挤压试验阴性腹平软全腹无压痛骨盆挤压试验阴性四肢活动无殊神经系统检查无阳性体征。【初步诊断】、头部皮肤挫裂伤、脑震荡?【治疗过程】入院后即予以头部伤口清创缝合敷料包扎。向患者家属说明不能排除颅内出血和脑震荡的可能需留院观察必要时转上级医院。同时予以TAT针单位肌注GSml液中加入止血敏针、维生素C针静脉滴注纳洛同针mg静脉注射氯化钠注射液ml液中加入头孢拉定针抗感染。注意观察神志、血压、瞳孔等生命体征情况向家属告病重。:分发现患者再次呕吐、诉头痛逐渐出现意识障碍。查体:脉搏次分呼吸次分血压mmhg神志不清右侧瞳孔约扩大约*mm左侧*mm对光反射迟钝双肺呼吸音清心率次分律齐。立即予以头侧向一边清理口腔异物吸氧静脉滴注甘露醇ml地塞米松针mg静脉注射密切观察生命体征情况同时向家属告病危呼叫急救中心。分钟后意识情况未见明显好转脉搏次分呼吸次分血压mmhg呕吐共次。由急救车转运至市急救中心治疗。【最后诊断】、头部挫伤、颅内出血【小结】该患者因头皮挫裂伤来院要求处理伤口伤口处理完毕后曾要求患方转上级医院CT检查但家属认为患者是喝醉酒有点糊涂和呕吐很正常且当时体格检查生命体征平稳没有神经系统异常表现即予以一般处理并留院观察向家属详细交代病情。在留院观察过程中发生病情转变且进展迅速很快出现昏迷和再次呕吐。此时医务人员急救处理相当重要防止窒息、降低颅内压、吸氧同时快速联系急救中心转运病人向家属交代病情争取家属理解。【本人发挥作用】本人所处乡镇卫生院医疗检查和救治设备有限不能立即诊断出颅内挫伤情况但脑震荡已有考虑。患方坚持认为酒喝醉导致呕吐和昏睡但医方未被麻痹仍向家属交代可能发生情况并予以留院观察。待发现患者昏迷及颅内出血情况后应对正确及时转运至市急救中心。为救治患者赢得宝贵时机避免了医疗纠纷发生。本人签名:年月日科室审查意见单位意见科主任签名:年月日负责人签名:年月日(盖章)注:填写本人主持危急重症抢救或解决疑难病例或关键、重大技术(科研)问题或处置重大突发公共卫生事件等能够代表本人专业技术水平的实例。填写内容要求准确、具体、详实一般应包括时间、地点、对象、过程、结果及本人所起的作用或贡献字数不少于字。每页填写例共填写例。附件专业技术工作实例表申报人:科室:申报资格:申报专业:本人签名:年月日科室审查意见单位意见科主任签名:年月日负责人签名:年月日(盖章)注:填写本人主持危急重症抢救或解决疑难病例或关键、重大技术(科研)问题或处置重大突发公共卫生事件等能够代表本人专业技术水平的实例。填写内容要求准确、具体、详实一般应包括时间、地点、对象、过程、结果及本人所起的作用或贡献字数不少于字。每页填写例共填写例。

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