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康复科专科护理汇总精编精品课件.ppt

卢乙荣712
2019-08-24 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《康复科专科护理汇总精编精品课件.pptppt》,可适用于医药卫生领域

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康复科专科护理汇总目录、康复患者日常生活能力训练、吞咽障碍(VVST测试、间歇鼻饲、冷热口腔刷洗技术)、清洁间歇导尿、膀胱压力测试康复患者日常生活能力训练训练内容床上活动穿衣、裤转移轮椅活动良肢位摆放翻身及平移坐起及躺下从床到轮椅从轮椅到床PADL的评定量表ADL评定方法Barthes指数评定是国际康复医学界常用的方法它评定简单可信度高灵敏度高使用广泛而且可预测治疗效果、住院时间和预后。良肢位摆放一.目的体位一般指人的身体位置应用在临床上通常指的是根据治疗、护理中需要采取并能保持的身体姿势和位置。在康复中体位指防止或对抗痉挛姿势的出现也叫良肢位。因此保持正确体位有助于预防或减轻痉挛的出现或加重定时变换提位有助于并发症的预防。二、作用防止肌腱、关节挛缩防止压疮、关节脱位有利于心肺功能促进血液循环改善患者的心理状态三.护理方法.仰卧位头下置枕不宜过高患侧后垫一个比躯体略高的枕头将伸展的上肢置于枕上防止肩胛骨后缩。前臂旋后掌心向上手指伸展。在患侧臀部及大腿外侧垫枕防止患侧骨盆后缩防止髋关节外展外旋。膝关节呈轻度屈曲位不应在足底放任何东西因会增加不必要底伸肌模式底反射活动见图。三.护理方法.健侧卧位患侧在上头枕不宜过高患侧上肢下垫一个枕头使患侧肩部前伸肘关节伸展前臂旋后腕关节背伸。患侧骨盆旋前髋关节呈自然半屈曲位置于枕上健侧下肢平放在床上轻度伸髋稍屈膝。见图。三.护理方法.患侧卧位患侧在下健侧在上。患侧上肢前伸使肩部向前,确保肩胛骨内缘平靠于胸腔,肘关节伸展,手指张开,掌心向上。健侧上肢可放在躯干上。由于患侧卧位增加了对患侧底知觉刺激输入并使整个患侧被拉长从而减少痉挛。此外健手能自由活动。见图-穿脱衣裤床mdash轮椅间转移法站立位的转移法)①推轮椅到床旁与床呈夹角刹住车闸翻起脚踏板。②帮助患者坐于床边双脚着地躯干前倾。③操作者背屈髋面向患者站立双下肢分开位于患者双腿两侧双膝夹紧患者双膝外侧并固定双手抱住患者臂部或拉住腰部皮带让患者双臂抱住操作者的颈部并将头放在操作者靠近轮椅侧的肩上。操作者挺直后背并后仰将患者拉起呈站立位。④在患者站稳后操作者以足为轴慢慢旋转躯干使患者背部转向轮椅臀部正对轮椅正面然后使患者慢慢弯腰平放坐至轮椅上。⑤帮助患者坐好翻下脚踏板将患者双脚放于脚踏板上。床上垂直转移法①将轮椅正面向床垂直紧靠床边刹住车闸。②帮助患者取床上坐位背对轮椅躯干前屈臀部靠近床沿一手或双手向后伸抓住轮椅扶手。③操作者站在轮椅的一边一手扶住患者肩胛部一手置于患者的大腿根部。④患者和操作者同时用力患者尽可能将躯体撑起并将臀部向后上方移动操作者将患者的躯干向后托使患者的臀部从床上移动到轮椅上。⑤打开车闸挪动轮椅离床使患者足跟移至床沿刹住车闸把双脚放于脚踏板上①病人坐在床或椅子前缘双足平放地上膝位于足尖上方(屈膝大于度)。②治疗者面向病人站立将患侧上肢放在自己肩上或用上肢托住一手放在患侧肩胛骨处一手放在健侧骨盆后缘双膝夹住患膝两侧(或是用自己的膝放在患膝内侧足放在患足外侧从内、外方向固定患侧下肢)③站起时病人身体前倾重心转移双膝之间双足不动。治疗者双手向前、向上引导同时发出口令ldquo起来rdquo顺势将病人托起。④站起后用自己的膝部稍顶住患膝防止ldquo打软rdquo。⑤调整好站立位姿势保持抬头、挺胸、体重均匀分布在双侧下肢上。⑥坐下时身体前倾臀部向后缓慢移动重心直到完全坐下。吞咽障碍、定义、不良后果、分期、评估(改良饮水实验、VVST测试、间歇鼻饲)、冷热口腔刷洗技术一、定义与表现定义:吞咽障碍是由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管括约肌或食管功能受损不能安全有效的把食物由口送到胃内取得足够的营养和水分的进食困难表现:吞咽启动困难、饮水呛咳、食物残留(舌面上或口腔缝隙中)、口鼻返流、营养不良、不明原因的吸入性肺炎、脱水等二、吞咽咽障碍的不良后果误吸和误吸性肺炎误吸:指吞咽后吸气时将残留在咽部的食物带入气道。在大部分正常人会偶尔发生误吸,可通过咳嗽反射其排出,吞咽障碍患者由于吞咽生理机制受损,误吸发作频繁并可导致脱水、营养不良、肺部感染等不良后果。误吸性肺炎就是由于误吸及胃内容物反流所致,严重者可致命。营养不良常由进食恐惧、进食困难、消化不良引|起。由于续持健康的能量减少,患者的生活质量和康复进程会受到影响。脱水由于误吸的频繁发生,患者对进食产生器惧感,减少进食量,导致脱水:反之,脱水也会影响吞功能,如唾液的分泌减少。三、吞咽障碍分期口腔期(口腔感知并推送食团)咽期(食团通过咽部)食管期(食团通过食管)四、吞咽障碍的筛查与评估主观评估:症状:语言或声音的改变衰弱肌肉控制力缺失,特别在头颈部噎呛或咳嗽反复多次吞咽,或ldquo清嗓rdquo动作增加呕吐:咽性,鼻性,食管性或胃性进食后即刻或延迟发生呕吐物为本消化食物,腐烂物或分泌物吞咽障碍的筛查与评估咽喉部梗阻感,粘贴感疼痛:局部性或放射性吞咽痛(食团通过时痛感)次要症状或发生并发症的证据体重减轻,缺少活力,包括因脱水面致者对食物的态度、食欲等较差呼吸症状:咳嗽,痰量增多,气短,呼吸道感染,反复肺炎睡眠障碍(继发于清理分泌物或反呕)唾液分泌:流涎过多或口吞咽筛查饮水试验反复唾液试验容积及粘度筛查试验VVST、改良middot洼田饮水试验试饮、用注射器抽取ml水放入患者口中嘱其吞咽像平常喝水一样喝下ml水观察患者试饮情况水是否从嘴唇流出有无明显呛咳如有无需进入下一阶段如无依次用ml、ml试饮级(良)分次以上能不呛咳地咽下试饮无问题、让患者端坐喝下毫升温开水观察所需时间喝呛咳情况。级(优)能顺利地次将水咽下级(良)分次以上能不呛咳地咽级(中)能次咽下但有呛咳检测者测患试前后的spo级(可)分次以上咽下但有呛咳级(差)频繁呛咳不能全部咽下评定:正常:级秒之内可疑:级秒以上或级异常:~级反复唾液吞咽测试(RSST)反复唾液吞咽测试(RSST)操作者将手指放在患者甲状软骨及舌骨处让患者尽量快速吞咽甲状软骨和舌骨随吞咽动作运动越过手指向前上方移动然后在复位通过观察手指的运动上下运动来判断吞咽情况。观察秒内患者的次数少于次和喉上抬的幅度以及吞咽启动时间、正常:()高龄患者(岁以上)sge次()中年患者(岁)ge次()喉上下移动cm、异常:()高龄患者(岁以上)s次()中年患者(岁)次()喉上下移动cmVVST(容积粘度吞咽测试)评估是指通过给予患者不同稠度及容积的液体来评估吞咽的安全性和有效性是一种可以在床边进行的吞咽困难筛查方法用于鉴别吞咽的有效性(如口唇闭合功能、口腔或咽部残留及块状吞咽)和安全性(如湿性嗓音、咳嗽、血氧饱和度下降ge)。VVST具有很高的敏感性()和特异性()是一种可靠的试验性检查如下表为了保护患者的安全试验以一种逐渐增加难度的方式进行先用糖浆样状(粘度~cP)的试剂测试每次吞咽剂量从少到多(、、毫升)。如果患者可以在没有明显误吸症状的情况下完成糖浆样试剂的各次测试就以安全度稍差的水试剂(粘度cP)进行相同的测试。最后再用安全度较高的布丁(软质食物)状试剂(粘度cP)测试结果的评估测试解释()无安全性有效性受损评估结果:患者无口咽性吞咽障碍。()有效性受损结果的评估测试解释但无安全性受损评估结果:患者有口咽性吞咽障碍。患者可安全吞咽但有效性受损这可能危及患者的营养和补水状况。饮食指导原则保证患者吞咽过程不出现有效性问题的前提下最佳方案是选择最低稠度和最高容积的液体。()安全性受损(伴不伴相关有效性问题)评估结果:患者有口咽性吞咽障碍。吞咽过程的安全性下降提示该患者可能已经发生误吸。饮食指导原则:最安全的摄取液体体积和稠度相当于患者能够安全吞咽时液体的稠度。安全性一致的前提下须优先考虑尽可能大的容积已保证吞咽有效性和患者优选的稠度。间歇鼻饲什么是间歇性经口至胃管管饲根据需要间歇经口途径放置胃管至胃内流质营养物质通过该导管注入胃内通过自身胃肠消化吸收提供机体营养支持的方法。间歇性口胃管的优点间歇性口胃管保持了食管上下括约肌的完整性使食管下括约肌在进食结进食后拔出不留置在胃内不对胃黏膜产生刺激。留置鼻胃管经鼻腔插入到咽部~cm时患者只能空咽无喉结上抬运动使喉部束后处于关闭状态同时咽声门上的内收反射敏感性增强减少胃食管返流物在咽部滞留的机会降低了吸入性肺炎的发生率。间歇性口胃管抬高不完全致使胃管不能快速进入食管降低了一次插管的成功率。间歇性口胃管的优点间歇性口胃管经口腔插入到达舌根部时刺激舌根部通过间歇诱发吞咽反射使舌骨肌张力增强有利于喉结上抬运动确保患者在插管过程中能进行有效的吞咽提高一次性插管成功率。间歇性口胃管保证了吞咽功能口腔期、咽期、食管期的完整性使常规吞咽功能康复训练无障碍有利于吞咽功能的康复。最大化保留了患者自尊、顺应性好。适应症神志清、精神配合患者各种原因所致的食管和胃肠功能保留的吞咽障碍患者长期鼻饲不愿意留置胃管的患者禁忌症昏迷患者食管蠕动功能障碍贲门失迟缓症不宜肠内营养支持的患者实施要点、评估患者:询问患者身体状况了解患者既往有无插管经历向患者解释取得患者口腔状况包括口腔粘膜有无肿胀、炎症既往有无口腔疾患、指导要点:告知患者插营养管和灌食可能造成的不良反应告知患者置管过程中的不适及配合方法指导患者在恶心时做深呼吸或吞咽动作交代患者灌食后的注意事项避免食物反流步骤、将用物推至患者床旁核对床号、姓名评估患者说明目的、方法取得患者配合。、根据患者的病情取坐位或半坐位有活动义齿者取下妥善保管。、在患者颌下铺治疗巾观察口腔。、洗手检查营养管及灌食器。、戴手套一手托住营养管另一手持营养管前段湿润营养管前段(用水或香油)嘱患者张口沿一侧口角缓缓插入(偏瘫患者从偏瘫侧插入能减少患者恶心的反应)。、营养管通过咽喉部时(约cm处)嘱患者做吞咽动作在吞咽时顺势将营养管插入胃内。、营养管插入不畅或者患者出现恶心、呕吐时暂停插入嘱患者做深呼吸稍停片刻再插并检查营养管是否盘曲在口腔内如患者出现呛咳、呼吸困难、发绀等现象应立即拔出休息后再重新插入。、插入预定长度(cm)时检查营养管是否在食道内(左右转到上下提插营养管观察患者有无不适或将营养管末端置于盛水的治疗碗内观察有无气泡溢出或用灌食器注入少量温开水不少于ml,观察是否呛咳)判断:、在口腔内盘旋:如在口腔内盘旋转动营养管时阻力较大注水时阻力明显注水后水从口腔溢出或呛咳水中试管时无气泡溢出。、误入气管:转到营养管时立即出现激烈刺激性咳嗽注水后立即出现刺激性咳嗽在水中试管时呼气时有气泡溢出。、确定营养管在胃内后用胶布固定营养管与患者口腔旁。、用灌食器注入糊状食物注完后再注入少量温开水冲净营养管。、将营养管末端反折拔出营养管将营养管冲洗干净晾干备用。、清洁面部协助患者去舒适卧位整理床单胃交代注意事项。注意事项、喂食前用具要清洁、食物准备好糊状温度适宜(度)、摆好体位:摇高床头度如患者身体下移要将患者向床头移动脚头垫真题支撑以免下滑、口腔护理、雾化吸入、翻身拍背、吸痰等操作均要在喂饭前或饭后小时(即空腹时)进行脑梗塞的患者宜从患侧插入以减轻刺激引起的不适、注食过程中如发现食物从口腔溢出立即停止喂食(发热、肺部感染、颅压高等情况时可适当减少喂食量或少量多餐喂食应由少到多因人而定)、给药时应先将药研碎溶解后注入注入前后均应用ml水冲洗、喂食后应保持半卧位姿势=分钟以免食物反流。冷热口腔刷洗技术冷热口腔刷洗护理方法是在清洁口腔的同时通过温度和感觉的反射性刺激中枢神经系统早期介入口腔运动训练有效促进舌和咀嚼肌的运动降低发生误吸的风险防止吸入性肺炎的发生提高摄食吞咽障碍的治疗效果。方法准备三杯水:一杯温水、一杯冰水即冷水中加冰块一杯含有牙膏液的温水挤清凉薄荷香型牙膏ml于牙刷上在水中搅拌溶化即可取一块纱布()直接缠在牙刷上在温水或冰水里侵湿以不滴水为准先用温水含漱或用注射器冲洗以清除口腔的表面残渣用含牙膏液的温水刷牙从患者牙的外侧前牙开始向内擦拭顺着牙缝上下刷为宜牙和牙颈结合处容易有小残渣需反复擦洗同时对牙床进行按摩牙的牙合面及内侧也用同法。用冰水分别擦洗颊部、上颚、舌面及舌下黏膜、口唇。上颚、两颊内侧、舌面、舌下黏膜都在刷洗后用温水含漱或注射器冲洗使用吸管吸出结束后清洁纱布晾干备用。每次根据患者个体情况于摄食后min左右。清洁间歇性导尿的管理间歇性导尿★间歇性导尿概念清洁间歇性导尿术是采用专用清洁导尿管每隔小时当膀胱胀且诱导无效时进行间歇导尿。第二次世界大战后由英国Dutmann医师发明由年美国Lapides教授引进。间歇导尿作为神经源性膀胱非手术治疗首选措施。如肾功能正常初时由医护人员操作如果患者全身情况好可训练病人自行导尿如各种手术等治疗措施均无效果可终生进行间歇导尿。间歇性导尿★间歇导尿的目的避免膀胱过渡膨胀阻碍膀胱之血液循环减低对细菌的抵抗力及上泌尿系统的损伤。预防肾积水、膀胱输尿管逆流、尿道结石及感染。间断排空膀胱为患者返回社区及家庭做准备。间歇性导尿★间歇性导尿的次数每小时一次临床一般每日次。导尿前先行诱导排尿。根据残余尿量调整间导时间:)残余尿量达ml,每小时导尿一次。)残余尿量达ml可每小时导尿一次。)残余尿量ml可每日导尿次。)残余尿量减少可逐渐延长时间梅、、、、、小时一次。★间歇性导尿的饮水要求:)每日液体摄入量应限制在ml以内避免短时间大量饮水以防止膀胱过渡充盈。)限制入液量早、中、晚各ml,可在上午点下午点晚点各饮水ml晚点至次日晨点尽量不饮水。★间歇性导尿停止指征:膀胱容量不少于ml尿量自排量与残余尿量之比为:,平衡膀胱连续天残余尿量少于ml无泌尿系统病理变化。★清洁间歇性导尿禁忌症:)尿道狭窄导尿管插入困难或不能安全通过。)尿道内有假道存在。)病人上肢活动能力丧失或出现痴呆病人不能自行导尿进行清洁间歇性导尿也失去了节约医疗费用帮助患者回归社会等意义。多采用耻骨上膀胱穿刺造瘘术。★间歇性导尿用物准备)专用间歇性导尿管成人通常用号)洗手液)洗必泰消毒液)纱布))量杯或有刻度尿壶)开水)污物袋)镜子女病人用★操作程序:男性病人)准备环境如屏风调整光线。先尝试排尿)用流水和洗手液清洁双手及抹干非常重要)半坐或坐位除下裤子将两腿分开。将量杯放于两腿之间。)打开导尿管胶套往胶套内加满温开水贴在床边。或用润滑剂润滑导尿管。)用纱布蘸洗必泰清洁尿道口及其周围的皮肤如有包皮可把包皮后拉帮助露出尿道口。)用手拿起导尿管(距离管尖约寸。)用左手将阴茎拉向上右手缓缓沿尿道口把导尿管插入有尿液为止此时可将阴茎放下。)用手固定尿管至尿液完全流出。)拉出导尿管。)将包皮拉回。★女性病人)准备工作同前)清洁外阴后左手将阴唇分开露出尿道口。)在镜子帮助下用右手缓缓插入导尿管当尿液完全流出后把导尿管缓缓拉出来。★间歇性导尿的健康宣教)脊髓休克期过后才开始如反复泌尿系感染应立即开始间歇导尿。)矿物石蜡油对尿道有损伤(有致癌性管腔润滑不易冲洗、易黏附、易残留。体内不易排出润滑管道涂抹不均匀。在香港及国外已淘汰。)最好使用专用间歇性导尿管(全管柔软、润滑插管过程稳定导尿管不会移动灌入温开水或蒸馏水秒后润滑开始使用导尿管具备润滑涂层润滑均匀稳定无残留最小的摩擦性减小尿道粘膜的损伤性))导尿完毕后拔管时需缓慢到达膀胱颈部时稍稍停顿同时用手压迫下腹部最后使全部尿液引出达到真正的膀胱排空。手法轻柔熟练防止尿道损伤。)在间歇性导尿开始阶段每星期检查尿常规、细菌培养及细菌计数定期到医院复查。★)耐心教会家属或本人掌握间歇性导尿术。(每个病人所受教育程度不同理解和接受也有所差异。因此应针对每个病人具体情况制定有效的培训计划尽管有文字说明和录像但仍需专人员培训和指导。)指导患者根据自己的残余尿量调整导尿次数。建立排尿日记。)导尿过程中遇到问题:血尿若偶尔少量出血不必过虑若持续性出血需就诊插管困难患者放松稍后充分润滑导尿管动作轻柔再次插入。如仍插管困难需专业人员帮助如发现尿液有恶臭、浑浊、体温异常需到医院就诊检查排空膀胱后尿管拔除困难可能是膀胱痉挛放松一会再尝试拔管。)间歇导尿并不能治疗泌尿系感染如操作不当容易引起感染因此要相对清洁卫生情况下使用注意手消毒及尽量不污染导尿管。留置导尿与间歇性导尿的比较★留置导尿适用于:)重症和虚弱不能排空膀胱的患者)术前导尿)脊髓损伤休克期尿储留或尿失禁)应用间歇性导尿有困难者)上尿道受损或膀胱输尿管返流患者。★留置导尿并发症:尿路感染膀胱结石慢性膀胱挛缩尿道脓肿尿瘘尿道狭窄血尿及膀胱挛缩高位截瘫患者因尿管堵塞膀胱胀满可诱发自主神经功能亢进。(留置导尿乳胶导尿管简单尿袋并每天更换尿袋预防性冲洗膀胱预防性使用抗生素。导致转移时尿液有返流机会频繁断开导尿管与引流管破坏密闭性增加细菌侵入增加逆流、外源性感染几率产生耐药性增加真菌感染。)留置导尿与间歇性导尿的比较★留置导尿适用于:)重症和虚弱不能排空膀胱的患者)术前导尿)脊髓损伤休克期尿储留或尿失禁)应用间歇性导尿有困难者)上尿道受损或膀胱输尿管返流患者。★留置导尿并发症:尿路感染膀胱结石慢性膀胱挛缩尿道脓肿尿瘘尿道狭窄血尿及膀胱挛缩高位截瘫患者因尿管堵塞膀胱胀满可诱发自主神经功能亢进。(留置导尿乳胶导尿管简单尿袋并每天更换尿袋预防性冲洗膀胱预防性使用抗生素。导致转移时尿液有返流机会频繁断开导尿管与引流管破坏密闭性增加细菌侵入增加逆流、外源性感染几率产生耐药性增加真菌感染。)留置导尿与间歇性导尿的比较★留置导尿护理:)定时夹管放尿)定时更换导尿管)减少细菌黏附:多饮水外阴擦洗及尿道口消毒)防止逆行感染:使用抗返流引流袋引流袋一般一周更换一次)正确合理运用膀胱冲洗:不主张留置导尿后常规进行膀胱冲洗尽量避免分离导尿管与引流袋必须进行膀胱冲洗时采用密闭式膀胱冲洗系统。留置导尿与间歇性导尿的比较★研究及实践表明:)长期留置尿管者:导管相关感染发生率高(主要是逆行感染)导管置入持续的时间与感染发生率成正比而不是置入的次数导管置入到尿道中时间长造成压疮细菌在稳定的环境中繁殖造成膀胱壁慢性炎症结节小梁形成造成更多的沉积物和结石。)留置尿管的病人生存质量下降医疗费用增高留置尿管超过一周泌尿系统感染率而且反复感染。留置导尿与间歇性导尿的比较★间歇性清洁导尿:)定时导尿膀胱定时膨胀、排空缓解膀胱过渡充盈和降低膀胱压力膀胱壁的血运得以恢复抗感染能力明显提高细菌不能定植和繁殖建立反射弧)内外括约肌张力高痉挛可以得到有效缓解。)残余尿量少膀胱逼尿肌、内外括约肌协调。总结   患者能找到适合自己的排尿方法并能自理提高自己的生活质量有效预防并发症的发生每半年至一年仍需接受泌尿道检查。膀胱容量与压力测定通过外置测压管与膀胱内压力相通来测定膀胱内压通过灌注盐水量与同期尿液生成量来判断膀胱容量膀胱容量与压力测定是是神经源性膀胱处理的第一步。膀胱容量与压力测定目的了解膀胱功能状态(高压性、低张性大膀胱、小膀胱)判断膀胱是否安全判断膀胱的安全容量为导尿计划提供依据指导用药指导膀胱护理判断排尿过程中逼尿肌与尿道括约肌的功能状态及其相互的协调性。测定前准备工作膀胱尿压测定的方法、嘱患者在测定前h内尽量不要喝水或少喝水。、先嘱患者自行排尿后用双腔导尿管进行导尿彻底排空膀胱。、用ml生理盐水加温至℃专业避免灌注过程中对患者膀胱造成刺激。、打开测试系统调节各项各项参数包括最大灌注量、流量参数、压力报警值及灌注速度。、将生理盐水与测压三通管连接并将三通阀的各个接口、尿管和尿袋。、在测压前检查测压接口是否漏气并应进行压力校零。、以mlmin的速度开市进行灌注根据情况加至mlmin期间系统实时监测膀胱容量与压力的变化膀胱内压持续升高并超过cmHo(cmHo=kpa)或出现漏尿,即停止测定测定过程中询问患者有无心悸、出汗及排尿感并在电脑界面上进行标注。、灌注过程中在无禁忌症的情况下可进行膀胱功能训练如反射性排尿、代偿性排尿训练等并观察膀胱压力变化如膀胱内压持续超过cmHo或出现漏尿应立即停止并进行标注。、测压结束按下排尿键彻底排空膀胱并记录患者的自主排尿量、参与尿量、膀胱安全容量及漏尿等其他其他情况。、打印报告。判断膀胱类型、低压小膀胱(尿储留):随着膀胱容量的增加压力始终保持低水平即使达到最大膀胱容量时压力仍不升高(灌注量大于ml而压力小于cmHO时患者无尿意及漏尿)。、高压小膀胱(尿失禁):随着膀胱容量的增加膀胱内压明显升高(灌注量小于ml而压力小于或等一cmHO时患者出现漏尿)。。

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